□首席记者 姚常房

  近日，国家医保局对十三届全国人大三次会议第1319号建议做了答复。答复称，国家医保局正在组织对30个试点城市DRG模拟运行的评估，评估通过后将正式开始模拟运行。而按照去年6月发布的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》要求，30个国家试点城市2021年将启动实际付费。

  同时，受经济下行和新冠肺炎疫情的叠加影响，医院普遍过上了紧日子。在这种情况下，面对DRG的正式落地，医院普遍存在“DRG焦虑”。

  让医生更服气

  每到晋升的时候，就有医生反映：科研和教学能力很容易评价，但是临床能力不好评。“如今，DRG提供了测量方法。”浙江省台州恩泽医疗中心（集团）主任陈海啸举例，作为DRG应用体系中的核心指标之一，CMI指数越高，代表收治疾病的疑难危重度越高。如果同一病组的病人，某医生收治的CMI指数是1.5，另一位医生是0.8，那么两者的能力一目了然。对于临床行为，“用这个比，医生往往比较服气”。

  “虽然DRG是个支付工具，但是在医院管理上也有比较好的导向作用。”首都医科大学附属北京朝阳医院副院长李晓北对此深有感触。他说，一个重要导向就是规范医师行为，能比较好地指导医院及医务人员科学合理地利用医疗资源、缩短平均住院日、提高医疗服务水平及降低整体医疗费用。

  医生的工作也相对更纯粹。国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任张毓辉说，DRG的分组原理取决于3个要素，即疾病严重程度、治疗方式以及本组内疾病的资源消耗，这3个要素相似就可以分在一个组进行收费和支付。支付标准通常是按上一年度的平均水平来制定的，因此治疗过程中，医生不用想是赔钱还是赚钱，只需专注诊疗。

  中国医学科学院阜外医院医保物价办主任鲁蓓也表示，应用DRG自动对照系统计算分组条件、分组额度高低等，可以让临床专家有更多时间和精力关注临床诊疗质量。

  确实，不少医院反映，实施DRG付费后，过度医疗得到一定程度的抑制，住院患者治疗费用的增幅也得到控制和下降。对此，陈海啸说，DRG支付改革后，医院需要从创收模式转变为成本控制模式，医生则需主动选择能提质、增效的医疗行为。

  浙江省金华市中心医院党委书记袁坚列表示，推行DRG最关键的目的是推动医院精细化管理，将公立医院绩效考核和DRG的相应数据纳入医院管理体系、质量体系，可以有力地促使各方面管理的推进。越早推行DRG，越有助于降低医院运行成本。

  试出来的问题

  DRG付费也有很多需要完善的地方。陈海啸说，比如，门诊患者的费用可能会增加。“这是由于住院病种的DRG打包支付，许多医生和临床科室会将非手术项目从住院中剥离，出现医疗费用向住院前检查和出院后门诊转移的趋势。”

  而且，一旦遇到复杂病例，面对支付总额不确定或医保支付可能不足时，医疗行为还是会“具体情况具体分析具体处理”。陈海啸解释，DRG的计算基础是常见病、多发病，病种数量越多，数据就更准确；而疑难重症病例少，也就是说病种离散，容易算不清。

  不少医院还有这样的困扰：医保目录纳入了越来越多的高值药品，如果医院使用这些高值药品，相关疾病的治疗费用会升高。在病组DRG点数不变的情况下，会造成医院医保超支，尤其是肿瘤医院。

  北京某大型三甲肿瘤专科医院负责人说，医院欢迎DRG付费，如果能按照肿瘤专科特点进行政策细化，医院完全可以做好。现在担心的是，病种划分太粗。比如，淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，而这两种背后又有更细的划分，仅非霍奇金淋巴瘤就有七八十种类型，治疗方式差别很大。“希望相关方面在制定政策时，能多听听临床医生的建议。”

  长春市是30个试点城市之一。吉林大学中日联谊医院副院长张天夫说，该院在试运行过程中发现，权重值的测定跟不上新技术发展。比如，有的新技术已经使用了很长时间，但是DRG支付并没有考虑新技术应用带来的效果、增加的成本。

  此外，政策精细化程度不够，“临床上在处理一些情况时很难做决策”。张天夫举例，一位骨折病人住院期间发生心梗去世。如果诊断为骨折手术死亡，那么医保支付费用可能高了，但是会增加低风险死亡率；如果诊断心梗治疗死亡，可能不会出现低风险死亡率，但是因为病人住院费用主要发生在骨科治疗方面，医保支付会很少。

  中国工程院院士、中国医学科学院北京协和医学院院校长王辰在近日由中国医药教育协会主办的首届DRG·中国医院精细化管理与发展论坛上呼吁，DRG付费要跟中国实践相结合，形成中国特色的DRG付费制度。在改革时，一定要把DRG的真正成本以综合统筹价格的形式体现出来。

  尽量寻求平衡

  “在DRG试点过程中，医生最常见的困惑是：给病人最佳的治疗方案，但相应的DRG支付标准却根本不足以支撑。”北京某三甲大医院党委书记说。

  原因在于，医保的作用是保基本。陈海啸说，DRG本身只是一个工具，医院要在医疗质量与费用控制中尽量寻求平衡，找到合适的治疗方案。但是，各方都有自己的利益诉求：从医生角度看，有循证、有疗效就是有价值；站在患者的角度来看，治好病、少花钱才是真正的价值；医保部门则希望用有限的资金获得更多的全社会健康收益。DRG付费推行后，医生诊疗的费用有了“参考值”，只能选取消耗成本相对低的诊疗方案。这些诊疗方案可能治疗效果并非最优，但“却是当下最恰当的”。

  “DRG解决不了所有的问题，只能解决医保中的一些基本问题。”北京市卫生健康委信息中心副主任郭默宁说，多元化医疗服务需要多元化医保支付方式，因此DRG的实施未来会带给一些多元化医保支付方式发展的空间与机会。另外，针对一些非手术项目从住院转移到门诊的趋势，北京市医疗保险事务管理中心主任科员玄律说，未来的管理一定是门诊、住院同步，形成一个全流程的管理机制，如此才能保证医保基金安全、医疗机构健康发展。

  北京市医疗保险事务管理中心主任郑杰也认为，DRG并不完美，只能在不断试错的过程中纠正、完善。他建议，迎接DRG前要做好3件事。一是统一编码标准。目前病案编码虽然国家有标准，但是几乎每个城市都有自己独立的一套，各地要将标准统一到国标上。二是提高病案质量。这是比统一标准更大的难题。如果病历上的主诊断与手术操作不匹配，医保一分钱都不会给。三是优化临床路径，希望医院给临床医生强化DRG的理念，让医生优化临床路径，用最低的成本把病看好。

  众多专家还提醒，目前医疗服务价格仍然偏离医护实际劳动价值，这将导致DRG支付很难取得理想的效果。要尽可能地使医疗价格趋于真实现实，从而使DRG支付发挥应有导向作用。