慢病患者健康管理趋向全周期

2020-07-22 来源:健康报

  (特约记者胡玲 通讯员吴燕萍)作为全国两个全省域推进紧密型医共体建设试点省份之一,7月20日,浙江省卫生健康委、医保局、财政厅联合印发《关于加强高血压糖尿病全周期健康管理 推进分级诊疗改革的通知》,决定在11个市的22个县(市、区)依托县域医共体和医保支付方式改革,建立分级诊疗协同机制,引导“两慢病”(高血压、糖尿病)患者到基层就诊和健康管理,实现“两提高、两稳定、两降低”的目标,即基层就诊率、下转病人增长率提高,规范管理率、控制率稳定,在上级医院门诊就诊占比、并发症发病率有所下降。


  据悉,2019年10月,浙江省在温州市洞头区开展县域医共体模式下“两慢病”基层首诊改革试点,实行医共体医保费用总额结算,使牵头医院与基层机构成为利益共同体,建立起上下协同机制。“两慢病”患者在基层就诊提高报销比例,享受10种免费用药、医防融合的连续服务。


  改革后,洞头区“两慢病”患者血压、血糖控制率提高,基层就诊率提高,签约人数增加,牵头医院“两慢病”门诊人次和人均医疗费用下降。在总结洞头区经验的基础上,浙江省卫生健康委、医保局、财政厅决定先在22个县(市、区)开展高血压、糖尿病全周期健康管理和分级诊疗改革,2022年在全省全面推进。


  浙江省明确,医保部门要完善“两慢病”门诊用药长期处方制度,保障患者用药需求;县域医共体完善医保总额付费管理,科学分配门诊医保基金额度,引导和保障慢性病患者在基层医疗卫生机构就诊和健康管理。卫生健康部门要明确基层医疗机构、上级医院在慢性病治疗和管理上的功能定位、职责任务和分级诊疗服务的流程。基层机构负责慢性病患者的初步诊断、稳定期的治疗和及时转诊、随访管理等。二级及以上医院负责基层上转的急症和重症患者救治,为患者制订个体化、规范化的治疗方案;将确诊患者下转至基层机构,对基层机构进行指导、培训和质控。


  为实现患者全周期健康管理,浙江省要求组建以全科医生为主体的全专融合型家庭医生团队,为“两慢病”患者提供规范的药物治疗、持续的生活方式干预和健康宣教、定期的随访管理等连续、综合、动态的服务。财政与卫生健康部门进一步完善基层补偿机制改革方案,以适当提高标化工作当量值、细化慢病管理当量项目内容的方式,激发家庭医生团队参与改革的积极性。


  该省还提出,将“两慢病”规范管理率、血压血糖控制率、基层就诊率、双向转诊情况、住院率、医保费用支出情况等列为绩效评价指标。此外,加强卫生信息化保障,建立和完善全民健康信息平台,以信息技术支撑“两慢病”全周期健康管理和分级诊疗改革的实施。


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