□首席记者 叶龙杰 本报记者 何君

  自2009年新一轮医改实施以来，青海省秉承“小财政办大民生”的理念，坚持“保基本、强基层、建机制”的改革原则，努力探索深化医改的新路子。2015年年初，按照国家统一安排，青海省成为深化医药卫生体制改革综合试点的第一批试点省份。医改带来了什么改变？近日，健康报组织调研组前往青海省探访，了解这个“欠发达省份样本”的医改成效。

  地广人稀，交通不便，医疗卫生资源匮乏，老百姓看病很不方便……谈及青海，人们的脑海中往往会出现这些既有的印象。然而经过11年的医改，青海逐步扭转这种“看病难”的印象，其卫生健康服务网越织越牢了。

  医疗能力提升线下线上双发力

  “这儿怎么连树都不怎么长？”2019年7月，第四批上海援青干部、复旦大学附属儿科医院临床免疫科副主任孙金峤来到青海省果洛藏族自治州后，望着光秃秃的山头发出感慨。

  果洛州地处青藏高原腹地，平均海拔4300米，年均气温零下4摄氏度，最低气温为零下41.8摄氏度，大气含氧量仅为海平面的54%。

  “全州面积有15个上海市那么大，人口却只有21万人。”初来乍到的孙金峤被任命为果洛州卫生健康委副主任兼果洛州人民医院院长，被赋予的重任是，同其他援青干部一起提升当地的医疗卫生服务能力。

  尽管果洛州海拔高、医疗基础较为薄弱，但几年来在援青干部的齐心努力下，医疗服务还是取得了较大的进步。“以前这里体重低于1900克的早产儿很难存活，去年通过科室建设和医疗能力提升等工作，我们把1280克的早产儿救回来了。”说道成绩时，孙金峤举了这个例子。

  2016年，果洛州机场通航。每天一班飞往西宁的飞机上，经常会有低龄儿童、肿瘤患者、包虫病晚期患者等求医人员。

  “进步还体现在以前不敢给3岁以下的孩子做手术，原因是麻醉团队能力达不到。现在通过派人外出学习，这些以前需要转到外地的患儿也能在果洛州接受手术了。”孙金峤介绍，现在果洛州人民医院也建了病理科，以此为依托，解决了当地肿瘤患者治疗的问题。

  州医院的能力提升了，能够惠及更多的患者。在果洛州人民医院远程会诊中心，超声科医生杨毛吉正在远程实时指导一场超声检查。“仔细把孕囊的大小测一下”“看一下两边的附件”……在杨毛吉的指导下，视频另一端卫生院的医生依拉不慌不忙地移动腹部超声探头，并将采集的影像传送到了果洛州人民医院，完成了一次对早孕患者的检查和诊断。

  依拉所在的甘德县青珍乡中心卫生院，距离果洛州人民医院有一个多小时的车程。依拉表示，远程诊断的早孕患者经医保报销后一共花费20元，“但如果是去州医院看病的话，不算住宿，一个人光来回路费就要50多元”。

  借助远程诊断，卫生院的诊疗能力得到提升，极大减轻了当地患者的就医负担。依拉表示，加上妇科免费筛查等情况，卫生院有时一个月能有约100人做B超。“在卫生院不具备B超诊断能力的时候，这些患者要到州里做检查，费用很高。”

  人才队伍建设既固本也借力

  在果洛州工作一段时间后，孙金峤发现：“在上海一天工作12个小时都不觉得累，但在这里，工作6小时就觉得身体疲乏。”

  气候条件恶劣，人居环境艰苦，使得果洛州对卫生人才难以产生吸引力，但这里的老百姓看病需求很大。2016年的流调数据显示，青海省包虫病的患病率为0.63%，果洛州的包虫病患病率为4.54%，是全省乃至全国包虫病患病最为严重的地区。“除了包虫病之外，因为含氧量低，这里的心脑血管疾病、婴儿早产等发生的概率也比较高。”果洛州卫生健康委副主任杨万军表示，当地破解居民看病难、看病远的任务也更重。

  2017年，果洛州展开一场声势浩大的以包虫病、乙肝、肺结核、艾滋病四大疾病为主的全民筛查体检活动，州、县级财政以每人300元的标准给予补贴。

  从2019年开始，果洛州累计投入2272万元，打造智慧健康云平台，建立远程影像、远程超声诊断、医共体、全科与专科医生之间的互联互通和诊疗共享网络。远程影像中心、远程超声诊断中心联通了州级、县级医院和卫生院，并延伸至村卫生室，形成“基层检查、上级诊断、多级联动”的远程医疗服务机制，破解高原就诊难题。

  今年，果洛州提出，积极落实健康青海2030行动计划和健康青海2030年度实施方案，以公立医院能力提升为重点，积极开展设备购置、学科打造、人才培养等重点工作，年内力争基层就诊率达到65％以上、县域就诊率达到90％以上、州县域内住院率均达到60%以上。

  然而，要推动以上工作，仅靠当地的医疗卫生队伍显然不够，因为当地医务人员不仅专业能力相对较弱，在人才队伍上也面临因老化流失而更新换代的压力。为此，既需要固本，也需要借力。

  在固本方面，青海省出台了一系列强基层的举措。“比如，将村医的补助标准由过去的牧区每个村卫生室每年6000元统一提高到每人每年1.5万元。乡镇卫生院也能聘人、发绩效工资，只要你养得起。”青珍乡中心卫生院院长德桑泰介绍，他们卫生院先行先试，广聘人才引来“活水”，自主分配绩效工资，无论编内编外，一律多劳多得。

  在借外力方面，当前除了国内各省份开展对青海省的对口帮扶外，青海省为解决玉树、果洛和黄南3个藏族自治州优质医疗卫生人力资源短缺、人才招不来留不住等长期存在的问题，通过跨行业、跨地区统筹调剂全省各地、各行业事业单位183个编制，将调剂的编制分配给12家省级公立医院，并从省级公立医院选拔与增加编制数相同的业务骨干，派驻青南地区14个县级公立医院、7家州级公立医院，以此建立长期稳定的青南地区组团式对口支医关系。

  “当前，在我院支医的省级专家有10人。”甘德县人民医院院长杨万成介绍，支医工作按照“需求导向，双向选择”的原则，全省从省级医院选拔工作5年以上、具有中级以上职称的业务骨干，通过组团方式形成整体合力，有效帮助了甘德县解决患者县域内就医的问题。

  服务体系改革在全省铺开

  提能力、强队伍之后，为避免彼此之间各自为战，去年，果洛州提出，由州级公立医院牵头，重点发展管理紧密型医疗集团，同时按照县乡一体化、乡村一体化的原则发展县域医疗共同体。

  这也是孙金峤力推的一大工作。

  “果洛州人民医院妇产科原来只有7个医生，一年在州人民医院分娩的产妇就接近1200个。而果洛州玛沁县人民医院有5个妇产科医生，去年一年在该院产科分娩的产妇才108个。”孙金峤说，“建立医疗集团后，人员在集团内部就可以流动起来，采取组建专业团队的模式，做到人尽其用。比如具有手术能力的人员就进行手术，具有公共卫生服务能力的人员就负责公卫健康工作，提升整体的服务效率和水平。”

  服务体系改革在向改体制、改机制推进，也在青海70多万平方公里的土地上铺开。从2015年起着手组建医联体，开展多种形式的医疗联合体建设，到2017年全面推开医联体建设，目前，青海省的省级医院牵头组建了19个专科联盟，推动优质资源下沉基层。西宁市、果洛州等地探索组建区域医疗集团，打破人员、财务等限制，推动构建整合型医疗服务体系。全省共组建46个县域医共体，覆盖62家县级医院和343家基层医疗机构，13个县将疾控机构、妇幼保健融入县域紧密型医共体建设，构建管理、服务利益、责任、发展共同体。

  “拍片，上传电子病历，县医院出诊断结果，这个过程最快不到10分钟。”在海东市互助土族自治县林川乡卫生院，卫生院院长张浩伍难掩激动。他介绍，依托上级医院诊断结果的权威性，当地患者对卫生院的信任度更高了，基层医生开展健康管理“说话也更管用了”。

  持续深化医改，有力促进了医药卫生高质量发展，青海省总体上以较少的卫生资源实现了较高的健康效益。数据显示，截至2019年年底，全省孕产妇、婴儿和5岁以下儿童死亡率分别为27.88/10万、6.69‰和9.36‰，人均期望寿命增至73.12岁，主要健康指标与全国平均水平的差距进一步缩小；卫生费用占GDP的比重提高到10.25%，居民个人卫生费用支出占比下降到26.64%。